Karwedylol u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca

W swoich zbiorach badań oceniających skuteczność karwedilolu w zastoinowej niewydolności serca (problem z 23 maja), Packer i in. zastąpiły analizy pierwszorzędowych punktów końcowych analizą śmiertelności. Dane w artykule pochodzą z czterech różnych badań, z których żadna nie wykorzystała ogólnej śmiertelności jako przyszłego pierwotnego lub wtórnego punktu końcowego. Pierwszorzędowymi punktami końcowymi badań były miary zachorowalności (tolerancja wysiłkowa w trzech przypadkach oraz hospitalizacja w czwartym). Analizy tych pierwszorzędowych punktów końcowych nie są dostarczone, analizy, dla których wykazano, że mają nieistotne wyniki (P> 0,05) w trzech z czterech badań. Brak zgłoszenia nieistotnych punktów końcowych w badaniach klinicznych został skrytykowany, 2 i wstępne określenie przewidywanej analizy w protokole badania jest obecnie akceptowanym standardem.3 Badacze z grupy badań nad niewydolnością serca Carvedilol otwarli się na krytykę, że wybrali analiza ogólnej śmiertelności ze względu na jej korzystne wyniki, tym samym na poparcie wniosków. Pierwszą i najważniejszą analizą w badaniu klinicznym musi być prospektywnie określona pierwotna wartość końcowa.
Kiedy te dane zostały przedstawione panelowi doradczemu CardioRenal w Agencji ds. Żywności i Leków, zostały zgłoszone jako negatywne dla pierwszorzędowego punktu końcowego w trzech z czterech badań. Nominalna wartość P w tej retrospektywnej metaanalizie śmiertelności musi zostać odrzucona. Ponieważ badania były negatywne z punktu widzenia ich pierwotnych punktów końcowych, a ogólna śmiertelność nie była ani pierwszorzędowym, ani dodatkowym punktem końcowym, prawdziwy błąd typu I nie jest wartością P zgłoszoną przez Packer i in. ale w rzeczywistości jest większy niż 0,05.
Lemuel A. Moyé, MD, Ph.D.
University of Texas School of Public Health, Houston, TX 77030
Darrell Abernethy, MD, Ph.D.
Georgetown University Medical Center, Washington, DC 20007
3 Referencje1. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, i in. Wpływ karwedilolu na zachorowalność i śmiertelność u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca. N Engl J Med 1996; 334: 1349-1355
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Pocock SJ, Geller NL, Tsiatis AA. Analiza wielu punktów końcowych w badaniach klinicznych. Biometrics 1987; 43: 487-498
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Lewis JA. Zagadnienia statystyczne w regulacji leków. Stat Med 1995; 14: 127-136
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Raport Packera i in. Wpływ karwedilolu na zachorowalność i śmiertelność u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca, wykazujących skrajne zmniejszenie umieralności po okresie obserwacji trwającym sześć miesięcy, rodzi wiele pytań. Po pierwsze, projekt badania jest niezwykły. Dwutygodniowy, otwarty okres testowy wykluczał pacjentów, którzy nie tolerowali leczenia karwedilolem. Łącznie z grupą karwedilolową siedmiu pacjentów, którzy zmarli podczas fazy docierania, nadal powoduje znaczące zmniejszenie umieralności (P = 0,013), jeśli przyjąć, że okres obserwacji i cenzura zdarzeń były podobne w obu grupach. Jednak włączenie tych 7 pacjentów i 17 pacjentów, u których nastąpiła pogorszenie niewydolności serca w okresie docierania, może spowodować nieistotną redukcję Zachęcamy autorów, aby ukończyli swoje badanie, podając te dane.
Po drugie, badanie składa się z czterech podjednostek, z których każdy przeznaczony jest do innego celu, z różnymi proporcjami pacjentów, którym podano karwedylol pacjentom otrzymującym placebo, z różnymi dawkami leków oraz pacjentami z różnymi stopniami niewydolności serca o różnych przyczynach1-4. protokoły tych czterech heterogenicznych badań są naprawdę porównywalne. Jaki był powód 12-miesięcznej obserwacji u pacjentów z łagodną niewydolnością serca w porównaniu z 6-miesięczną obserwacją w trzech innych badaniach. Czy ta różnica w obserwacji oznacza, że krzywe Kaplana-Meiera w analizie przeżycia od dnia 200 do dnia 400 (Figura i Figura 2 Packera i wsp.) Obejmują tylko dane dotyczące pacjentów z łagodną niewydolnością serca.
Na koniec, w sekcji Dyskusja autorzy stwierdzają: W tym badaniu [przez grupę badań nad niepowodzeniami serca w Australii i Nowej Zelandii5], karwedilol zmniejszył łączne ryzyko śmierci lub hospitalizacji o 26 procent (Sharpe N: komunikacja osobista) – odkrycie podobne do 38-procentowej redukcji śmiertelności i hospitalizacji, którą zaobserwowaliśmy. Nie wspominają o najważniejszym odkryciu badania Australia-Nowa Zelandia – że śmiertelność w ciągu dwóch lat nie uległa znacznemu zmniejszeniu (w karwedilolu zanotowano 20 zgonów; grupy, w porównaniu do 26 zgonów w grupie placebo) .6 Nie powinni oni wspominać o pozytywnym odkryciu nieopublikowanego dotąd badania i ignorować negatywny, niespójny wynik tego samego badania.
Klaus von Olshausen, MD
Allgemeines Krankenhaus Altona, D-22763 Hamburg, Niemcy
Tiberius Pop, MD
Allgemeines Krankenhaus Harburg, D-21075 Hamburg, Niemcy
Jürgen Berger, Ph.D.
Szpital Uniwersytecki Eppendorf, D-20246 Hamburg, Niemcy
6 Referencje1. Bristow MR, Gilbert EM, Abraham WT, i in. Wieloośrodkowa doustna ocena niewydolności serca (MOHCA): sześciomiesięczna ocena odpowiedzi na dawkę u pacjentów w klasie II-IV. Circulation 1995; 92: Suppl I: 142 streszczenie.
Google Scholar
2. Packer M, Colucci WS, Sackner-Bernstein J, i in. Perspektywiczna randomizowana ocena karwedylolu na objawy i tolerancję wysiłku w przewlekłej niewydolności serca: wyniki badania PRECISE. Circulation 1995; 92: Suppl I: I-143 abstract.
Google Scholar
3. Cohn JN, Fowler MB, Bristow MA, i in. Wpływ karwedilolu na ciężką przewlekłą niewydolność serca. J Am Coll Cardiol 1996; 27: Suppl A: 169A-169A abstrakt.
CrossrefGoogle Scholar
4. Fowler MB, Gilbert EM, Cohn JN, i in. Wpływ karwedilolu na hospitalizacje z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca. J Am Coll Cardiol 1996; 27: Suppl A: 169A-169A abstrakt.
CrossrefGoogle Scholar
5. Australia-Nowej Zelandii Badanie współpracy grupowej w zakresie niepowodzeń w leczeniu niewydolności serca. Wpływ karwedilolu, .-blokera rozszerzającego naczynia, u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca z powodu choroby niedokrwiennej serca. Circulation 1995; 92: I-394 abstract.
Google Scholar
6. Swedberg K, Waagstein F. Betablockad mot hjärtsvikt. Lakartidningen 1996; 93: 2828-2830
Google Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Dla redaktora: Program niewydolności serca według US Carvedilol był prospektywnie zaprojektowanym, warstwowym programem z czterema składowymi protokołami – nie cztery różne badania analizowane razem po fakcie, jak twierdzą Moyé i Abernethy Przed rozpoczęciem rejestracji utworzono radę monitorującą dane i bezpieczeństwo w celu monitorowania zachorowalności i umiera
[więcej w: noni, bromazepam, chloramfenikol ]
[patrz też: osteopenia leczenie, dominik ebebenge, pasta budwigowa ]