Krwotok podpajęczynówkowy i ostry zawał mięśnia sercowego

W artykule dotyczącym rozwiązywania problemów klinicznych (wydanie z 6 czerwca), Pine and Tierney opisują 52-letniego mężczyznę, który został przyjęty do szpitala z powodu bólu głowy, letargu i zgagi. 12-odprowadzeniowy elektrokardiogram wykazał rozległe i trwałe uniesienie odcinka ST w przednio-bocznych odprowadzeniach. Ponieważ w obliczonym tomograficznym badaniu głowy stwierdzono krwotok podpajęczynówkowy, nie stosowano leczenia trombolitycznego, a pacjenta leczono tylko azotanami, metoprololem i nimodypiną. Ostry zawał mięśnia sercowego został następnie potwierdzony przez wykrycie zwiększonych enzymów sercowych, nieprawidłowości w ruchu ściany w echokardiografii i ostatecznie cewnikowanie serca.
Chociaż autorzy przedstawiają doskonałą dyskusję na temat nieco trudnej interpretacji zmian elektrokardiograficznych podobnych do niedokrwiennych podczas krwawienia podpajęczynówkowego, nie komentują możliwych strategii terapeutycznych u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego, występujących w tym samym czasie co choroba wewnątrzczaszkowa. Zmiany elektrokardiograficzne pacjenta podczas przyjęcia bardzo sugerowały ostry zawał mięśnia sercowego wymagający natychmiastowej terapii reperfuzyjnej, ale z oczywistymi przeciwwskazaniami do leczenia trombolitycznego. Jednak w przypadku bezwzględnego przeciwwskazania do litycznej terapii, szybka reperfuzja może zostać osiągnięta przy pierwotnej angioplastyce, jeśli doświadczony zespół może być szybko złożony2. Chociaż względne ryzyko i korzyści pierwotnej angioplastyki jako alternatywy dla reżimów trombolitycznych są nadal niepewne 3, rola pierwotnej angioplastyki u pacjentów z przeciwwskazaniami do leczenia trombolitycznego wydaje się dobrze ugruntowana. Tak więc, ponieważ późna angiografia wieńcowa wykazała utrzymującą się niedrożność tętnicy wieńcowej przedniej z dyskinezy wierzchołkowej w badaniu echokardiograficznym, pacjent mógł być idealnym kandydatem do pierwotnej angioplastyki, prawdopodobnie powodując mniejszy zawał i lepszą funkcję lewej komory.
Vincenzo Pasceri, MD
Universit. Cattolica del Sacro Cuore, 00168 Rzym, Włochy
3 Referencje1. Pine DS, Tierney L Jr. Oddziaływanie stresujące. N Engl J Med 1996; 334: 1530-1534
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Grupa zadaniowa ds. Zarządzania ostrym zawałem mięśnia sercowego Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Ostry zawał mięśnia sercowego: postępowanie przedszpitalne i wewnątrzszpitalne. Eur Heart J 1996; 17: 43-63
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Michels KB, Yusuf S. Czy PTCA w ostrym zawale mięśnia sercowego wpływa na wskaźniki umieralności i ponownego zawału. Przegląd ilościowy (metaanaliza) randomizowanych badań klinicznych. Circulation 1995; 91: 476-485
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Dla redaktora: Gdy podejrzenie rosło, że krwotok podpajęczynówkowy naszego pacjenta towarzyszył bezbolesnemu zawałowi przedniego, natychmiast został przeniesiony do szpitala z doświadczeniem w neurochirurgii i inwazyjnej kardiologii. Uwzględniono wiele czynników, decydując o tym, że okoliczności były mniej niż optymalne w przypadku angioplastyki. Uważano, że konieczność uniknięcia stosowania heparyny lub kwasu acetylosalicylowego przed prawdopodobnym pęknięciem tętniaka mózgu u pacjenta została zidentyfikowana i leczona mogłaby zagrozić potencjalnej korzyści z angioplastyki. Umiejscowienie okluzji lewej tętnicy zstępującej przedniej – po powstaniu pierwszej przekątnej i wszystkich przegrody przegrodowej – zmniejszyło ryzyko uszkodzenia mięśnia sercowego. Demonstracja dobrego przepływu bocznego do dalszej lewej tętnicy zstępującej z Ipsilateral i prawej tętnicy wieńcowej poparła to przekonanie. Wreszcie cewnikowanie serca rozpoczęło się dopiero po 11 godzinach od przybycia pacjenta do oddziału ratunkowego z powodu połączonych opóźnień oceny i przeniesienia szpitala.
Przypadek pierwotnej angioplastyki bez heparyny byłby bardziej przekonujący, gdyby nastąpiło zamknięcie lewej tętnicy głównej, proksymalna niedrożność lewej tętnicy zstępującej przedniej lub wstrząs kardiogenny. Jak informowaliśmy w naszym artykule, pacjent wypadł dobrze, z echokardiografią kontrolną wykazującą jedynie ograniczoną dyskinezę wierzchołkową i normalną ogólną funkcję lewej komory. Następnie przeszedł kraniotomię do owijania tętniaka i jest obecnie bezobjawowy, przyjmując metoprolol i aspirynę.
Daniel S. Pine, MD
Thomas A. Ports, MD
University of California, San Francisco, School of Medicine, San Francisco, CA 94143
Powołanie się na artykuł (1)
[podobne: diltiazem, anakinra, suprasorb ]
[przypisy: melanoza, miopatia objawy, raloksyfen ]