Ostra niewydolność nerek

W przejrzystym i krytycznym przeglądzie ostrej niewydolności nerek Thadhani et al. (Wydanie 30 maja), autorzy podsumowują problemy z zarządzaniem, a obecnie nie zalecają rutynowego stosowania dopaminy ani w profilaktyce, ani w leczeniu stwierdzonej ostrej niewydolności nerek. Nasze doświadczenie sugeruje jednak, że randomizowane, kontrolowane badanie spóźniona. Dopamina i furosemid są wysoce synergistyczne w utrzymywaniu szybkości filtracji kłębuszkowej we wczesnej nefrotoksycznej ostrej martwicy cewkowej u psów.2 Żaden lek nie jest tak samo skuteczny. Ponadto często cytowane badanie kliniczne3 i artykuł redakcyjny w Lancet 4 w nieodpowiedni sposób stwierdzają, że dopamina jest nieskuteczna w ostrej niewydolności nerek. Dopaminę podawano pacjentom z prawidłową euwolemią jako profilaktykę po planowym zabiegu chirurgicznym jamy brzusznej. Ponieważ nie uwzględniono pacjentów z ostrą niewydolnością nerek, badanie to nie ma wpływu na leczenie ostrej niewydolności nerek. Również zastosowana dawka mogła spowodować zwężenie naczyń. Badanie nie miało statystycznej mocy, aby wykazać działanie ochronne , ponieważ częstość występowania ostrej niewydolności nerek jest bardzo niska w tej sytuacji. W związku z tym badanie to nie przedstawia żadnych dowodów na niską dawkę dopaminy w profilaktyce lub leczeniu ostrej martwicy cewkowej.
Dopóki nowe dowody nie potwierdzą leczenia innymi środkami, takimi jak przedsionkowe peptydy natriuretyczne, przeciwciała antiendoteliny lub blokery receptora, proponujemy szeroko zakrojone, kooperatywne badanie niskodawkowej dopaminy, w celu potwierdzenia lub obalenia naszego twierdzenia, że jest ono skuteczne, gdy jest stosowane prawidłowo, u dużej części pacjentów z wczesną, oligurową ostrą martwicą cewkową.
Armando Lindner, MD
Donald J. Sherrard, MD
Veterans Affairs Medical Center, Seattle, WA 98108
4 Referencje1. Thadhani R, Pascual M, Bonventre JV. Ostra niewydolność nerek. N Engl J Med 1996; 334: 1448-1460
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Lindner A, Cutler RE, Goodman G. Synergizm dopaminy i furosemidu w zapobieganiu ostrej niewydolności nerek u psa. Kidney Int 1979; 16: 158-166
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Baldwin L, Henderson A, Hickman P. Wpływ pooperacyjnej małej dawki dopaminy na czynność nerek po planowym poważnym zabiegu chirurgicznym. Ann Intern Med 1994; 120: 744-747
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Thompson BT, Cockrill BA. Dawka nerkowa dopaminy: piosenka syreny. Lancet 1994; 344: 7-8
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Chociaż Thadhani i in. obejmują zastoinową niewydolność serca jako predysponujący stan prowadzący do ostrej niewydolności nerek (ryc. 2 w ich artykule), nie jestem świadomy dowodów potwierdzających ten punkt. Moje wspomnienia z badań przeprowadzonych w 1950 roku są takie, że ani niedociśnienie (hipowolemia wywołana przez wykrwawienie) ani infuzja pigmentu żółci czy hemoglobiny nie powoduje ostrej niewydolności nerek u psów. Jednakże łączenie obu zniewag łatwo wywołuje ostrą niewydolność nerek.1 Zgodnie z tym poglądem nie mogę przypomnieć sobie pacjenta z wstrząsem kardiogennym lub szokiem po krwawieniu z przewodu pokarmowego, u którego rozwinęła się ostra niewydolność nerek, chyba że wystąpi inny czynnik (taki jak środek nefrotoksyczny lub sepsa) działał Od niezwykłego nurkowania w odcinkach 2 wiemy, że u co najmniej jednego gatunku ssaka niedokrwienie nerek (niedotlenienie) niekoniecznie prowadzi do niewydolności nerek.
Eli A. Friedman, MD
State University of New York Health Science Center w Brooklyn, Brooklyn, NY 11203-2098
2 Referencje1. Green J, Beyar R, Sideman S, Mordechovitz D, Better OS. Złośliwe serce : możliwe wyjaśnienie pooperacyjnego szoku w żółtaczce zapalnej. Surgery 1986; 100: 14-20
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Hong SK. Mechanizm tolerancji na niedokrwienie nerek w pieczęci portowej: rola błon. Undersea Biomed Res 1989; 16: 381-390
MedlineGoogle Scholar
W swoim świetnym przeglądzie ostrej niewydolności nerek Thadhani i in. Obecność luki osmolarnej (różnica pomiędzy zmierzoną i wyliczoną osmolalnością) sugeruje obecność nefrotoksyn o niskiej masie cząsteczkowej, takich jak glikol etylenowy. Ostrzegałbym czytelników przed używaniem tego reklamowanego, ale słabo obsługiwanego narzędzie kliniczne.
Kilka problemów neguje wartość luki osmolarnej w diagnostyce przyjmowania glikolu etylenowego. Najpierw opublikowano kilkanaście formuł do oceny osmolalności osocza1; żaden pojedynczy nie został powszechnie zaakceptowany, a w zależności od tego, która z nich jest stosowana, odległość osmolarna pacjenta zmienia się aż o 20 mOsm2. Po drugie, obliczona osmolalność surowicy zależy od dokładności i wiarygodności konkretnego laboratorium; małe wariancje mogą powodować duże zmiany w osmolalności szacowanej. Po trzecie, gdy pacjent wykazuje działanie toksyczne po spożyciu glikolu etylenowego, prawdopodobnie większość glikolu etylenowego została już zmetabolizowana. Jedynie związek macierzysty jest osmotycznie czynny i nieuwzględniony w obliczeniach osmolalności (metabolity są naładowane, a zatem równoważone elektrycznie przez sód), więc może istnieć niewielka luka osmolarna, nawet jeśli test jest wrażliwy. Wreszcie, glikol etylenowy jest dość dużą cząsteczką (62 mole); dlatego poziom toksyczności nawet 50 mg na decylitr przyczynia się tylko do około 10 mOsm; Osmolalne przerwy 10 mOsm są (arbitralnie) rozpatrywane w granicach normy.
Jeśli istnieje kliniczne podejrzenie o spożywanie glikolu etylenowego, sugeruję, aby nie polegać na luce osmolarnej. Bezpośrednie oznaczenie surowicy jest jedynym czułym testem. Jeśli nie jest to możliwe, rozważne może być leczenie etanolem i dializa.3
David S. Glaser, MD
Kaiser Emergency Care Center, Denver, CO 80218
3 Referencje1. Dorwart WV, Chalmers L. Porównanie metod obliczania osmolalności surowicy ze stężeń chemicznych i wartości prognostycznej takich obliczeń. Clin Chem 1975; 21: 190-194
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Hoffman RS, Smilkstein MJ, Howland MA, Goldfrank LR. Ponownie odwiedzono luki Osmola: normalne wartości i ograniczenia. J Toxicol Clin Toxicol 1993; 31: 81-93
Crossref MedlineGoogle Scholar
3. Glaser DS. Wykorzystanie luki osmolowej w surowicy w diagnostyce metanolu lub spożycia glikolu etylenowego. Ann Emerg Med 1996; 27: 343-346
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redaktora: Drs. Lindner i Sherrard twierdzą, że badania kliniczne dopaminy są niewystarczające, aby umożliwić jednoznaczne wnioski dotyczące przydatności tego czynnika w ostrej niewydolności nerek Oparliśmy nasze wnioski, że obecnie dostępne dane nie potwierdzają skuteczności dopaminy w ostrej niewydo
[przypisy: noni, anakinra, klimakterium ]
[patrz też: neuralgia międzyżebrowa leczenie, psychopraca, odleżyny na piętach ]