Więcej na temat prawastatyny i choroby wieńcowej

W ostatnim liście do redakcji (wydanie z 16 maja), Rogers podniósł kwestię opłacalności leczenia hipercholesterolemii. Jego obliczenia zostały zaczerpnięte ze Studium Zapobiegania Choróbom Wietrznym na Zachodzie2. Proponuję, aby bardziej trzeźwe podejście do efektywności kosztowej było w porządku. Istnieją trzy główne problemy dotyczące stosowania leków obniżających poziom cholesterolu w zapobieganiu chorobie niedokrwiennej serca: skuteczność, bezpieczeństwo i opłacalność. Niedawna analiza kosztów stosowania inhibitorów reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylo-koenzymu A (statyny) w prewencji wtórnej wykazała wysoki stopień efektywności kosztowej.3 Koszty były znacznie niższe niż w przypadku wielu innych akceptowanych form leczenia medycznego. Obecnie prowadzone są analizy opłacalności oparte na badaniu West of Scotland w zakresie profilaktyki pierwotnej wysokiego ryzyka. Ich wyniki nie zostały jeszcze opublikowane. Jednak wstępne szacunki dokonane przy podejściach podobnych do tych stosowanych w prewencji wtórnej sugerują, że efektywność kosztowa leków obniżających poziom cholesterolu w prewencji pierwotnej u pacjentów wysokiego ryzyka będzie zbliżona do innych zaakceptowanych form leczenia medycznego. Oczekuje się, że efektywność kosztowa poprawi się jeszcze bardziej w ciągu kilku lat, gdy cena statyn spadnie wraz z wygaśnięciem patentów.
Ważne jest rozróżnienie prewencji wtórnej i profilaktyki pierwotnej wysokiego ryzyka. Ostatnie badania kliniczne .3,4 statyn rozwiązały problem skuteczności. Leczenie statynami u pacjentów z hipercholesterolemią znacznie zmniejsza ryzyko choroby niedokrwiennej serca i zmniejsza całkowitą śmiertelność zarówno w profilaktyce wtórnej 4, jak i prewencji wysokiego ryzyka. Ponadto statyny okazały się bezpieczne w okresie pięciu lat każdej próby. Co więcej, doświadczenie kliniczne z tymi lekami przez ponad dekadę nie ujawniło powszechnych, poważnych skutków ubocznych.
Scott M. Grundy, MD, Ph.D.
American Heart Association, Dallas, TX 75231
4 Referencje1. Rogers S. Zapobieganie chorobie wieńcowej z prawastatyną. N Engl J Med 1996; 334: 1333-1333
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I i in. Profilaktyka choroby niedokrwiennej serca z prawastatyną u mężczyzn z hipercholesterolemią. N Engl J Med 1995; 333: 1301-1307
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Pedersen TR, Kjekshus J, Berg K, i in. Obniżenie poziomu cholesterolu i wykorzystanie zasobów opieki zdrowotnej: wyniki skandynawskiego badania na temat przetrwania Simvastatin. Circulation 1996; 93: 1796-1802
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Skandynawska Grupa Badawcza Survastatin. Randomizowane badanie obniżenia stężenia cholesterolu u 4444 pacjentów z chorobą niedokrwienną serca: skandynawskie badanie na temat przeżycia symwastatyny (4S). Lancet 1994; 344: 1383-1389
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Dr Rogers odpowiada:
Do redakcji: podzielam pragnienie dr. Grundy ego do trzeźwego rachunku efektywności kosztowej, chociaż niewielkie odurzenie samo w sobie jest kardioochronne. Nie mam z nim żadnych argumentów dotyczących widocznego bezpieczeństwa inhibitorów reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylo-koenzymu A (statyn) i zgadzam się z jego poparciem dla tych leków do prewencji wtórnej Ponadto nie mogę odpowiedzieć na dane dotyczące opłacalności, które nie zostały jeszcze opublikowane, ani nie zgadzam się, że efektywność kosztowa poprawi się za kilka lat , jeżeli koszty spadną.
Pozostawia nam to obecne koszty i przedstawia dane dotyczące skuteczności w prewencji pierwotnej, które były wyłącznym przedmiotem mojego listu. Badanie przeprowadzone w West of Scotland wykazało bezwzględne zmniejszenie śmiertelności z powodu kardiologii o 0,7 procent po pięciu latach leczenia prawastatyną (40 mg na dobę, co kosztuje 100 USD miesięcznie). Dlatego 143 mężczyzn z hipercholesterolemią musi wydać ogółem 888 000 $ (tylko koszt leku), aby opóźnić taką śmierć. Koszty opcyjne są niedopuszczalne w tej cenie. Na przykład można by wykonać sześć transplantacji wątroby, a pięć z nich prowadziłoby do wielu lat przeżycia, ale transplantacja wątroby jest standardowym paradygmatem dla uciekających kosztów medycznych. Problem polega na tym, że zdarzenia końcowe w prewencji pierwotnej są zawsze rzadkie, nawet w chorobie wieńcowej, co prowadzi do paradoksu, że prawastatyna jest bardzo skuteczna i ma bardzo niewielkie korzyści. Nie ma celu w prewencji pierwotnej, która jest rozsądnie wyceniona na 100 $ miesięcznie.
Kiedy pojawia się obiecana analiza opłacalności, prawdopodobnie uwypukli ona oszczędności związane z odroczeniem zdarzeń niekrytycznych, w szczególności rewaskularyzacji wieńcowej. Czytelnicy powinni dobrze rozważyć prawdopodobne nadużywanie tych procedur. Nie można usprawiedliwić wygórowanego systemu prewencyjnego, uzasadniając, że może on odroczyć ekstrawaganckie leczenie.
Stewart Rogers, MD
Moses Cone Hospital, Greensboro, NC 27401-1020
[przypisy: anakinra, anastrozol, flexagen ]
[hasła pokrewne: osteopenia leczenie, dominik ebebenge, pasta budwigowa ]